L'impact de votre don pour PROCURE:

Donnez 12$ = Une consultation sur notre chat en ligne
Donnez 36$ = Une consultation avec des professionnels de la santé
Donnez 150$ = Un webinaire d'information et de soutien
Donnez 198$ = Une conférence PROCURE
Donnez 360$ = Un suivi de patient de notre biobanque avec un cancer avancé

Merci de vous inscrire à l'édition de la Marche du Courage Jean-Pagé.

Suite à votre inscription, inviter les membres de votre famille, vos amis et collègues à s’inscrire et à vous supporter via un don.

N'hésitez à vous fixer un objectif personnel de levée de fond.

Inscription à la Marche du Courage Jean-Pagé

Don (optionnel)

36 $

150 $

198 $

360 $

Articles

Description

Prix

Quantité

Total

Description

Nombre de marcheurs (incluant un t-shirt par marcheur)

Prix

18.00 $

Quantité

Total

$

Total (incluant votre don)

Coordonnées

Type de donateur

Particulier

Entreprise

Appellation

Prénom

Nom

Courriel

Numéro de téléphone

Âge (facultatif)

Adresse

Numéro d'immeuble

Rue

App. ou bureau

Ville

Province/État/Région

Code postal

Pays

Information additionnelle

Veuillez choisir la grandeur de votre t-shirt?

Informations pour les participants supplémentaires (Nom, Prénom, Taille du t-shirt) - Ex. pour deux participants de plus: (Jean, Tremblay, XL) (Martine, Dupré, M) - L'ensemble des t-shirts seront envoyés à la personne qui fait l'inscription.

Comment avez-vous entendu parler de la Marche du Courage Jean-Pagé ?

Objectif de collecte de fonds

Objectif (km)

Message de présentation (facultatif)

Mot de passe

Confirmation du mot de passe

En cliquant sur "Soumettre", vous acceptez nos conditions d'utilisation et notre politique de confidentialité.

L'impact de votre don pour PROCURE:

Merci de vous inscrire à l'édition de la Marche du Courage Jean-Pagé.

Suite à votre inscription, inviter les membres de votre famille, vos amis et collègues à s’inscrire et à vous supporter via un don.

N'hésitez à vous fixer un objectif personnel de levée de fond.